La perforación aguda de una úlcera es la ruptura de la base de una úlcera previamente existente por la acción de dos mecanismos fundamentales: primero por el aumento de la secreción clorhidropéctica con el consiguiente aumento de la acidez y segundo por la disminución de la resistencia de la mucosa y de la pared en sentido general del órgano a la acción erosiva de su contenido lo que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis, con todo su cortejo asintomático que si tratamiento adecuado, en corto periodo de tiempo, lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte.
• Es actualmente una complicación común, aunque durante los últimos 10 años ha habido una disminución de forma progresiva de su frecuencia con el advenimiento del tratamiento del Helicobacter pylori.
• La proporción es favorable netamente a la úlcera duodenal, además predomina en los hombres.
• La perforación es unas de las complicaciones más graves y espectaculares de la úlcera gastroduodenal y la mayoría de los autores estiman que ocurre en aproximadamente el 6 y 10 % de los pacientes con úlcera gastroduodenal.
• Existe una prevalencia del sexo masculino sobre el femenino de alrededor de 15 a 1.
INCIDENCIA POR EDAD:
Mayor frecuencia en los adultos entre 30 y 45 años, cerca del 75%, el predominio de la edad en las perforaciones duodenales es de 33 años y en las gástricas es de 46 años.
INCIDENCIA SEGUN OCUPACION:
Tiene una mayor frecuencia de ocurrencia entre las personas cuyas ocupaciones implican responsabilidades o en aquellos que presentan un sistema nervioso inestable o han sufrido traumatismos emotivos. En general son sujetos fumadores y bebedores.
INCIDENCIA SEGUN ESTACION:
No existen variaciones significativas pero debemos tener en cuenta que le ulcus péptico tiene generalmente sus empujes en otoño y primavera, también es más frecuente en la tarde y la noche que en la mañana.
1.1-Segun su localización:
1.1.1-Gástrica. 1.1.2-Duodenal. 1.1.3-Pilórica.
1.2-Según el sitio hacia donde ocurre la perforación:
1.2.1-Libre hacia la gran cavidad peritoneal.
1.2.2-Hacia la transcavidad de los epiplones.
1.2.3-Penetrante en un órgano vecino:
-Páncreas - Hígado - Colon.
1.3-Sufrir un proceso de tabicación.
1.4-Según el tiempo de perforación:
• Perforación aguda: Es cuando se produce un cuadro de peritonitis y shock de gran intensidad.
• Perforación subaguda: Es cuando por mecanismos defensivos del paciente la perforación es cubierta por órganos vecinos que impiden la salida del contenido de estos órganos hacia la cavidad peritoneal.
• Perforación crónica: Cuando la lesión ulcerosa penetra en otro órgano como el páncreas, son poco frecuentes.
2.1-ANTECEDENTES:
• Paciente ulceroso conocido que lleve tratamiento.
• Trastornos dispépticos compatibles con síndromes ulceroso.
• Ingestión de medicamentos ulcerogénicos.
• Alcoholismo y Tabaquismo.
• Trastornos psiquiátricos.
• Stress:
El termino ulcera de stress se aplica a las úlceras agudas del estómago y del duodeno y también a las lesiones descritas mas correctamente como ulceraciones o exulceraciones ya que no penetran la muscularis mucosae, la manifestación clínica de esta úlcera es la hemorragia gastrointestinal que se produce en circunstancias de stress emocional, como es después de una cirugía, en pacientes politraumatizados o en pacientes bajo tratamiento con corticiodes.
• El campilobacter piloris y el helicobacter piloris.
• Otras.
• Es posible que no existan.
El paciente puede presentar en días u horas antes de la perforación molestias en epigastrio, acidez, ardor epigástrico, repletes y aerogastria.
Cuando ocurre la perforación se presenta un dolor en puñalada de gran intensidad en epigastrio que luego puede irradiarse a todo el abdomen con gran contractura abdominal y toma del estado general al que rápidamente se le añade deshidratación marcada y shock..
En algunos pacientes la instauración del dolor es gradual siendo de poca intensidad en su inicio agudizándose después o bien persistiendo en forma moderada.
El paciente presenta abdomen en tabla que no sigue los movimientos respiratorios, ojos hundidos lengua seca, orinas escasas, puede o no tener fiebre inicialmente que luego se hace mantenida y elevada.
La salida de aire y contenido gastrointestinal produce además irritación del diafragma lo cuál hace que el dolor se irradie en ocasiones hacia la espalda y los hombros, generalmente no se presentan vómitos y si existen son escasos por tal razón se plantea que la úlcera perforada se vomita hacia dentro de la cavidad peritoneal.
El paciente puede mostrar diferentes grados de shock, palidez cutaneomucosa, cifras bajas de tensión arterial, piel y mucosas secas el enfermo permanece rígido en el lecho con las piernas recogidas y evita todo tipo de movilización y el abdomen no sigue los movimientos respiratorios (abdomen en tabla).
A la palpación se encontrara el llamado abdomen en tabla que a veces resulta imposible palpar, a la percusión se encuentra pérdida de la submatidez hepática debido a acumulo de aire en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo) llamado signo de Jaubert.
El tacto vaginal y rectal es muy doloroso donde se pueden encontrar los fondos de saco abombados y si la perforación es del duodeno retroperitoneal puede encontrarse crepitación (signo de Battle).
Siempre será quirúrgico.
La perforación aguda suele requerir una cirugía inmediata. Cuanto más largo es el retraso, peor es el pronóstico. Cuando la cirugía está contraindicada (casos excepcionales), las alternativas son la aspiración nasogástrica continua (con preferencia en una UCI) y los antibióticos de amplio espectro.
• Anunciar para operar de urgencia, una vez confirmado el diagnóstico, en un tiempo no mayor de 1 hora.
• Trasladar al paciente transitoriamente a la sala de observación.
• Canalizar vena.
• Pasar sonda nasogástrica, realizar aspiración y dejar fija la misma.
• Evaluación geriátrica en los mayores de 60 años
• Si shock trasladar el paciente al Código Rojo y tratar adecuadamente.
• Hidratación y reposición de electrolitos según las necesidades.
• Pasar sonda vesical.
• Rasurar abdomen.
• Antibiótico profilaxis. Si perforación menor de 6 horas de evolución.
Kurgan (1gr.) 1bb e/v:
Durante la preparación del paciente.
En la inducción anestésica.
Luego cada 8h por 24 horas.
Si existe peritonitis con gran contaminación bacteriana o perforación con más de 6 horas de evolución
1. Ciprofloxacino {fco-200mg} 1 fco e/v c/12h.
La conducta quirúrgica a aplicar variara de acuerdo con los siguientes factores:
• Edad del paciente.
• Tiempo de evolución de la perforación.
• Menor de 6h.
• Mayor de 6h.
• Condiciones generales y locales(intensidad de la peritonitis)
• Presencia de Shock.
• APP.
• Tamaño de la perforación (cuanto mayor la perforación peor pronóstico).
• Cantidad y naturaleza del jugo gástrico en le momento de la perforación (cuanto más lleno este el estomago peores son las perspectivas).
• La asociación de hemorragia con perforación agrava el pronóstico.
Según el tiempo de evolución:
Con buen estado general.
Perforación pequeña.
Estómago vacío.
Paciente adulto joven.
Proceder: Gastrectomía en escalera de Shoemaker
Se realizará resección de la ulcera y sutura en dos planos
Otros procederes a considerar:
Gastrectomía cuniforme. Resección en cuña de la úlcera y gastrorrafía.
Gastrectomía subtotal {Billroht I-II}
Se realizará gastrectomía proximal con esofagogastrostomía
Proceder: Resección de la ulcera y sutura en dos planos.
Proceder: Resección de la ulcera, cuando sea posible, y vaguectomía además Piloroplastia de Heineke – Mickulicz ,
y Piloroplastia de Judd en las úlceras de cara anterior pilórica..
Proceder: vaguectomía troncular y piloroplastia {Heineke-Mickulicz}
• Abordaje laparoscópico
• Si la localización es gástrica:
Proceder:
Tomar muestra para cultivo y antibiograma.
Aspiración del contenido.
Resección de la ulcera y sutura en dos planos.
Realizar toilette amplia de la cavidad.
Dejar varios drenajes en paritocolicos, cerca de la sutura y fondo de saco de Douglas.
Cierre de la H:Q con puntos subtotales.
Con toma del estado general.
Signos de shock.
Peritonitis evidentes.
Perforación de mayor tamaño.
Estómago lleno.
Proceder:
• Tomar muestra para cultivo
• Aspiración
• Realizar toilette
• Dejar varios drenajes
• Sutura y epiploplastia ( Técnica de Graham) no pediculada y pediculada
• Cierre de herida con puntos subtotales.
PERIODO POSTOPERATORIO:
• Valoración e ingresos en salas de cuidados progresivos.
• Reposo en cama
• Sonda nasogástrica conectada a fco y aspirar c/3h.
• Analgésicos si dolor.
• Mantener actualizada hoja de balance hidroelectrolitico y ácido – básico
• Cateterismo vesical y medir diuresis
• Cuidados de los drenajes.
• Precisar estado humoral
• Antibioticoterapia de amplio espectro.
1.- Aminoglucósidos:
a) Amikacina {bb-500mg} 1bb e/v c/12h o 15mg/k/d.
b) Kanamicina{amp.100mg} 300mg c/8h o 15mg/k/d.
c) Gentamicina{amp.10,40,80mg}3-5mg/k/d.
2.- Cefalosporinas:
3.- Metronidazol{fco-0.5gr} 1 fco e/v c/8h.
4. Ciprofloxacino {fco-200mg} 1 fco e/v c/12h.
• Tratamiento adecuado del shock y la deshidratación
• Movilización precoz.
• Cura diaria de la herida quirúrgica
• Evaluación diaria por el médico de asistencia
• Iniciar la alimentación con leche a las 72 horas
EVALUACION DE LAS ADHERENCIAS. ULCERA GASTRODUODENAL PERFORADA.
Nombre. ______________________________________________ Sala. _________ H.C. _________________
Edad. ________ Sexo. _____ Fallecido: Si. ____ No. _____
Diagnóstico endoscópico de la ulcera. Si.____ No.____ Reintervención Si.___ No.____
Sepsis de la herida quirúrgica: Si. _____ No. _____. Puntuación. _____________
Preguntas básicas |
Si |
No |
A.- Fue sospechado el diagnóstico al arribo a Cuerpo de Guardia. |
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B.- El tiempo desde el arribo hasta la intervención fue menor de 2 horas. |
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C.- Se confirmó el diagnóstico mediante exámenes complementarios. |
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D.- Se realizó una orden de ingreso correcta, incluyendo anamnesis, examen físico, impresión diagnóstica, complementándose con el comentario del especialista acompañado de cuño y firma. |
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Preguntas complementarias |
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1.- Se especificó el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la confirmación diagnóstica. |
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2.- Se realizaron exámenes complementarios antes de la operación; hemograma, leucograma, EKG, Rx de tórax, abdomen simple. |
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3.- Se realizó laparoscopía en casos sospechosos. |
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4.- Se cumplió el tiempo de 1 hora desde su arribo a Cuerpo de Guardia hasta la confirmación diagnóstica. |
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5.- Resultó adecuada la técnica quirúrgica empleada, según el tiempo de inicio de los síntomas y condiciones locales. |
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Preguntas específicas |
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6.- Fue usada correctamente la antibióticoterapia pre – operatoria. |
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7.- Se realizó la Valoración Geriátrica en pacientes mayores de 60 años. |
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8.- Se solicitó valoración e ingreso en sala de Cuidados Progresivos. |
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9.- El traslado desde Cuidados Progresivos hacia sala de Cirugía fue realizado cuando ya el paciente no necesitaba de estos cuidados y colegiado por el Cirujano. |
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